Parler des ordonnances de traitement communautaire et de la discrimination

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Un aperçu:

En 1995, un ancien joueur de la Ligue nationale de hockey, Brian Smith, a été tué par Jeffrey Arenburg, un père de famille atteint de schizophrénie paranoïaque. Jeffrey a entendu des voix provenant des tours de diffusion et croyait que tuer un diffuseur éliminerait les voix. Après une période d'hospitalisation et une audience juridique, Jeffrey vivait dans une communauté et avait l'intention de vivre près de sa fille. Les médias ont dépeint Jeffrey comme rien de plus qu'un tueur aux motivations insensées. En 2000, la « loi de Brian » (du nom de Brian Smith) a été introduite en Ontario en réponse à la crainte du public que les patients abandonnent leurs médicaments, refusent un traitement et représentent un danger pour la communauté. 

La loi de Brian comprend ce qu'on appelle une ordonnance de traitement communautaire (OTC). Un CTO est une ordonnance légale rendue par un médecin ou un psychiatre. Il décrit les conditions que doit remplir un patient quittant un service de psychiatrie pour vivre en milieu communautaire.  Un CTO permet à un psychiatre d'appeler la police pour amener les patients pour une évaluation s'ils ne se conforment pas au plan de traitement qui accompagne l'ordonnance. Au Canada, toutes les juridictions, à l'exception du Nouveau-Brunswick et des Territoires, utilisent des CTO ou une législation comparable.

Le plan crée des conditions qui sont énumérées dans ce qu'on appelle un plan de traitement communautaire et peuvent inclure des éléments tels que les médicaments requis, les rendez-vous médicaux et le fait de rester à l'écart des drogues et de l'alcool. Il peut même spécifier la zone dans laquelle ils peuvent vivre ; en général, toutes les exigences que le médecin juge nécessaires pour permettre au patient de vivre dans la communauté peuvent faire partie du plan. C'est une forme de traitement obligatoire, car si le patient ne se conforme pas et est déclaré inapte à vivre en communauté par le médecin, il doit rester (ou éventuellement être) institutionnalisé.

Dans une situation où le patient est dit « incapable », il y aura un « décideur suppléant » (SDM).  Cela signifie que si un patient est considéré comme incapable de comprendre les avantages et les conséquences de prendre une décision pour son traitement, quelqu'un sera invité à prendre des décisions en son nom. Il existe une liste de mandataires spéciaux possibles, avec le tuteur du patient au rang le plus élevé, qui est utilisée pour déterminer la personne appropriée pour avoir le pouvoir de décision. 

Une personne peut être mise sous CTO si elle souffre d'une maladie mentale « grave » et remplit les six conditions suivantes :

1. Au cours des trois dernières années :

• L'individu a été un patient dans un établissement psychiatrique deux fois ou plus, ou pour un total de 30 jours ou plus,
  OU
• Le patient a déjà été sous CTO.

2. Le plan de traitement communautaire doit avoir été élaboré avec la participation du patient, du mandataire spécial, du médecin et de toute autre personne impliquée dans ses soins.

3. Le médecin a examiné le patient dans les 72 heures précédant la conclusion du plan de traitement communautaire et le médecin estime les 5 choses suivantes :

• Le patient souffre d'une maladie mentale qui nécessite un traitement continu tout en vivant dans la communauté
• Si le patient n'est pas actuellement un patient dans un établissement psychiatrique, il remplit clairement les conditions d'une évaluation psychiatrique.
• Si le patient ne reçoit pas de traitement continu, il est probable que le patient se blessera physiquement ou blessera quelqu'un d'autre, ou le patient connaîtra un déclin mental ou physique sévère.
• Le patient est en mesure de se conformer au plan.
• Le traitement décrit dans le plan doit être disponible dans la communauté.

4. Le médecin a parlé et consulté toutes les personnes nommées dans le plan.

5. Le médecin est satisfait du patient et ses décideurs de substitution ont consulté un conseiller en droits et ont été informés de leurs droits légaux.

6. Le patient ou son mandataire spécial a accepté le plan.

Quel est le problème?

Les Community Treatment Orders sont controversés : d'un côté, il y a ceux qui soutiennent les CTO au motif qu'ils offrent une alternative moins restrictive aux hôpitaux ; d'un autre côté, il y a ceux qui disent que c'est un traitement « forcé » et qu'il viole les droits des patients. En effet, ceux qui soutiennent les CTO soutiennent que dans de nombreux cas, les patients n'ont pas une idée de leur état (ils ne pensent pas qu'ils ont une maladie mentale) et la société a l'obligation de « prendre soin des citoyens qui ne peuvent pas s'occuper d'eux-mêmes » (voir le article du Dr O'Reilly, lien ci-dessous). Un autre argument majeur en faveur des ordonnances de traitement obligatoire est qu'elles réduisent le nombre de patients victimes de préjudices ou d'abus, mais les études sur les incidents agressifs et les taux d'hospitalisation ont donné des résultats peu concluants. Il n'est pas clair si le CTO est efficace ou non pour atteindre cet objectif.

Le problème est compliqué par les idées fausses et les craintes du public au sujet de la maladie mentale, comme on l'a vu dans le cas de Brian Smith. Les rares incidents de crimes violents attirent l'attention des médias, une couverture qui alimente souvent la peur, comme dans le cas très médiatisé de Vince Li, diagnostiqué plus tard comme schizophrène et non criminellement responsable, qui a décapité Tim McLean dans un bus Greyhound au Manitoba en 2008. Quand Vince Li a été autorisé à quitter le centre de santé mentale où il a été envoyé pour traitement lors de visites supervisées en 2013, l'attitude du public, attisée par des titres tels que "L'homme qui a décapité son compagnon de siège dans un bus Greyhound est sur le point d'être libéré", a été craintif. M. Li, en réponse, a déclaré : « La maladie mentale est une maladie. C'est traitable. Ma schizophrénie n'est pas mon vrai moi, mais c'est une maladie. (voir l'interview de M. Li ICI ) 

L'utilisation des CTO est en augmentation, mais certains soutiennent que le résultat des CTO ne justifie pas les restrictions imposées aux libertés du patient. On craint que les tentatives de contraindre les patients à suivre un traitement ne visent à faire en sorte que le public se sente en sécurité, en particulier parce que les médias peuvent créer un faux lien entre la maladie mentale et la violence. On craint également que les OTMC puissent être utilisées pour compenser les installations sous-financées pour les personnes ayant des problèmes de santé mentale et un manque général de financement pour les services de santé mentale. De plus, les CTO ont été critiqués pour des raisons éthiques ; certains opposants aux CTO s'interrogent sur l'impact sur les droits humains fondamentaux des patients lorsque les médecins ont le pouvoir de définir ce que quelqu'un peut ou ne peut pas faire dans sa vie. Cela soulève également la question de savoir si le « récupération » peut avoir une valeur réelle si le traitement est effectué contre la volonté des patients, car cela peut également nuire à la relation continue nécessaire entre le patient et son équipe de traitement.  Un autre problème avec le consentement est que les OTMC sont fondées sur des considérations de risque et de préjudice plutôt que sur la capacité du patient à consentir. Il est avancé que si les patients ne représentent pas réellement un risque pour les autres mais plutôt un risque pour eux-mêmes, les CTO peuvent être considérés comme discriminatoires ; après tout, il y a beaucoup de gens qui prennent des risques potentiellement dangereux, comme fumer.

Comme vous pouvez le voir, les CTO sont une pratique contestée.  La nécessité de prodiguer des soins adéquats et efficaces aux personnes vulnérables doit-elle primer sur le droit des patients à déterminer le déroulement de leur traitement ? Comment les décisions concernant la compétence sont-elles prises, comment devraient-elles être prises,  et la pratique des CTO est-elle fondée sur des principes médicaux et un besoin réel, ou est-elle affectée par la stigmatisation et la peur ? Les réponses à ces questions sont contextuelles et extrêmement difficiles, impliquant des problèmes cliniques, juridiques, sociaux et philosophiques. Si vous souhaitez en savoir plus, c'est un bon point de départ : "Pourquoi les ordonnances de traitement communautaire sont-elles controversées ?» Vous pouvez également voir notre entretien avec l'auteur de cet article, le Dr Richard O'Reilly, et parcourir notre collection d'articles et de ressources.