Parler des injonctions de traitement communautaire et de la discrimination

Comme la section Apprendre de TalkRights présente un contenu produit par des bénévoles de l'ACLC et des entretiens avec des experts dans leurs propres mots, les opinions exprimées ici ne représentent pas nécessairement les politiques ou les positions de l'ACLC. Pour les publications officielles, les rapports clés, les prises de position, la documentation juridique et les dernières nouvelles concernant le travail de l'ACLC consultez la section "In Focus" de notre site web.

Une vue d'ensemble :

En 1995, un ancien joueur de la Ligue nationale de hockey, Brian Smith, a été tué par Jeffrey Arenburg, un père de famille atteint de schizophrénie paranoïde. Jeffrey entendait les voix des tours de diffusion et pensait que tuer un diffuseur permettrait de se débarrasser des voix. Après une période d'hospitalisation et une audience légale, Jeffrey vivait au sein d'une communauté et avait l'intention de vivre près de sa fille. Les médias ont dépeint Jeffrey comme un simple tueur aux motifs insensés. En 2000, la "loi de Brian" (du nom de Brian Smith) a été introduite en Ontario en réponse à la crainte du public de voir les patients cesser de prendre leurs médicaments, refuser le traitement et constituer un danger pour la communauté. 

La loi de Brian comprend une ordonnance de traitement communautaire (CTO). Une CTO est une ordonnance légale émise par un médecin ou un psychiatre. Elle décrit les conditions qu'un patient quittant un service psychiatrique doit remplir pour vivre dans un cadre communautaire.  Un CTO permet à un psychiatre d'appeler la police pour faire venir des patients pour une évaluation s'ils ne se conforment pas au plan de traitement qui va avec l'ordonnance. Au Canada, toutes les juridictions, à l'exception du Nouveau-Brunswick et des Territoires, utilisent les CTO ou une législation comparable.

Le plan crée des conditions qui sont énumérées dans ce que l'on appelle un plan de traitement communautaire, et peut inclure des éléments tels que les médicaments nécessaires, les rendez-vous médicaux, et le fait de rester loin des drogues et de l'alcool. Il peut même spécifier la zone dans laquelle le patient peut vivre ; en général, toute exigence que le médecin estime nécessaire pour permettre au patient de vivre dans la communauté peut faire partie du plan. Il s'agit d'une forme de traitement obligatoire, car si le patient ne s'y conforme pas et que le médecin le juge inapte à vivre dans la communauté, il doit rester (ou éventuellement être) institutionnalisé.

Dans une situation où le patient est dit "incapable", il y aura un "mandataire spécial" (MPS).  Cela signifie que si un patient est considéré comme incapable de comprendre les avantages et les conséquences d'une décision concernant son traitement, il sera demandé à quelqu'un de prendre des décisions en son nom. Il existe une liste de MJF possibles, avec le tuteur du patient en tête de liste, qui sert à déterminer la personne appropriée pour avoir le pouvoir de décision. 

Une personne peut être mise sous CTO si elle souffre d'une maladie mentale "grave" et remplit les six conditions suivantes :

1. Au cours des trois dernières années :

  • L'individu a été patient dans un établissement psychiatrique deux fois ou plus, ou pour un total de 30 jours ou plus,
    OU
  • Le patient a déjà été sous CTO.

2. Le plan de traitement communautaire doit avoir été établi avec la participation du patient, du mandataire spécial, du médecin et de toute autre personne impliquée dans ses soins.

3. Le médecin a examiné le patient dans les 72 heures précédant la mise en place du plan de traitement communautaire et le médecin estime les 5 éléments suivants

  • Le patient souffre d'une maladie mentale qui nécessite un traitement continu tout en vivant dans la communauté
  • Si le patient n'est pas actuellement un patient dans un établissement psychiatrique, il remplit clairement les conditions pour une évaluation psychiatrique.
  • Si le patient ne reçoit pas de traitement continu, il est probable que le patient se causera des dommages physiques à lui-même ou à quelqu'un d'autre, ou qu'il connaîtra un déclin mental ou physique grave.
  • Le patient est en mesure de se conformer au plan.
  • Le traitement décrit dans le plan doit être disponible dans la communauté.

4. Le médecin a parlé et consulté toutes les personnes nommées dans le plan.

5. Le médecin est satisfait du patient et les décideurs de substitution ont consulté un conseiller en droits et ont été informés de leurs droits légaux.

6. Le patient ou son mandataire spécial a accepté le plan.

Quel est le problème ?

Les ordonnances de traitement communautaire sont controversées : d'une part, certains soutiennent les CTO au motif qu'ils offrent une alternative moins restrictive que les hôpitaux ; d'autre part, certains disent qu'il s'agit d'un traitement "forcé" et qu'il viole les droits des patients. En effet, ceux qui soutiennent les CTO affirment que dans de nombreux cas, les patients n'ont pas une idée de leur état (ils ne pensent pas avoir une maladie mentale) et la société a l'obligation de "s'occuper des citoyens qui ne peuvent pas s'occuper d'eux-mêmes" (voir l'article du Dr O'Reilly, lié ci-dessous). Un autre argument majeur en faveur des ordonnances de traitement obligatoire est qu'elles réduisent le nombre de patients qui sont victimes de préjudices ou d'abus, mais les études sur les incidents agressifs et les taux d'hospitalisation n'ont pas donné de résultats concluants. Il n'est pas clair si les CTO sont efficaces ou non pour atteindre cet objectif.

La question est compliquée par les idées fausses et les craintes du public concernant les maladies mentales, comme on l'a vu dans le cas de Brian Smith. Les rares cas de crimes violents attirent l'attention des médias, une couverture qui alimente souvent la peur, comme dans le cas très médiatisé de Vince Li, diagnostiqué plus tard comme schizophrène et non responsable pénalement, qui a décapité Tim McLean dans un bus Greyhound au Manitoba en 2008. Lorsque Vince Li a été autorisé à quitter le centre de santé mentale où il a été envoyé pour des visites supervisées en 2013, l'attitude du public, attisée par des titres tels que "L'homme qui a décapité son voisin de siège dans un bus Greyhound va être libéré", était craintive. M. Li, en réponse, a déclaré : "La maladie mentale est une maladie. Elle peut être traitée. Ma schizophrénie n'est pas le vrai moi, mais c'est une maladie". (voir l'interview de M. Li ici ) 

L'utilisation des CTO est en augmentation, mais certains soutiennent que le résultat des CTO ne justifie pas les restrictions imposées aux libertés du patient. On craint que les tentatives de contraindre les patients à suivre un traitement ne visent à faire en sorte que le public se sente en sécurité, notamment parce que les médias peuvent créer un faux lien entre la maladie mentale et la violence. On craint également que les CTO ne soient utilisés pour compenser le manque de ressources des établissements pour les personnes souffrant de problèmes de santé mentale, et le manque général de financement des services de santé mentale. En outre, les CTO ont été critiqués pour des raisons éthiques ; certains opposants aux CTO remettent en question l'impact sur les droits fondamentaux des patients lorsque les médecins ont le pouvoir de définir ce qu'une personne peut ou ne peut pas faire dans sa vie. Cela soulève également la question de savoir si le "rétablissement" peut avoir une réelle valeur si le traitement est fait contre la volonté du patient, car il peut également nuire à la nécessaire relation permanente entre le patient et son équipe de traitement.  Un autre problème lié au consentement est que les CTO sont basés sur des considérations de risque et de préjudice plutôt que sur la capacité du patient à consentir. On fait valoir que si les patients ne représentent pas réellement un risque pour les autres mais plutôt un risque pour eux-mêmes, les CTO peuvent être considérés comme discriminatoires ; après tout, il y a beaucoup de personnes qui prennent des risques potentiellement dangereux, comme le fait de fumer.

Comme vous pouvez le voir, les CTO sont une pratique contestée.  La nécessité de fournir des soins adéquats et efficaces aux personnes vulnérables doit-elle primer sur le droit des patients à déterminer le cours de leur traitement ? Comment les décisions relatives aux compétences sont-elles prises, comment devraient-elles l'être ?  et la pratique des CTO est-elle fondée sur des principes médicaux et un besoin réel, ou est-elle affectée par la stigmatisation et la peur ? Les réponses à ces questions sont contextuelles et extrêmement difficiles, impliquant des questions cliniques, juridiques, sociales et philosophiques. Si vous souhaitez en savoir plus, c'est un bon point de départ : “Pourquoi les ordonnances de traitement dans la communauté sont-elles controversées ?” Vous pouvez également voir notre interview avec l'auteur de cet article, le Dr Richard O'Reilly, et parcourir notre collection d'articles et de ressources.

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